三井住友海上健康保険組合

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申請書一覧

各事業所・人事総務担当に提出するもの

健康保険組合に提出するもの

各事業所・人事総務担当に提出するもの

健康保険の資格・適用に関する書式

健康保険被扶養者（異動）届
健康保険被扶養者（異動）届
記入例・必要証明書類
  • （三井住友海上火災保険の社員の方）
健康保険被扶養者（異動）届
健康保険被扶養者（異動）届
記入例・必要証明書類
  • （HD・労組・MSA生命・スタッフS・プライマリー生命・ビジネスS・安心ST・システムズ・MDの社員の方）
健康保険被扶養者（異動）届
健康保険被扶養者（異動）届
記入例・必要証明書類
  • （上記以外の事業所の社員の方）
被扶養認定対象者　状況届
扶養状況報告書
  • （ひとり親で子供を扶養する場合）
被保険者証滅失・毀損届
被保険者証滅失・毀損届
氏名変更届
氏名変更届
資格確認書（再）交付申請書

給付・請求に関する書式

埋葬料請求書
埋葬料請求書
出産手当金請求書
出産手当金請求書

ここまでの請求書・申請書の提出先はこちら

傷病手当金請求書
傷病手当金請求書
同意書　※初回（第1回目）請求時にご提出ください
同意書　※初回（第1回目）請求時にご提出ください

傷病手当金請求書提出先はこちら

健康保険組合に提出するもの

給付・請求に関する書式

出産育児一時金請求書
出産育児一時金請求書
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
療養費支給申請書（立替払）
療養費支給申請書（立替払）
記入例
療養費支給申請書（装具等）
療養費支給申請書（装具等）
記入例
療養費支給申請書（はり・きゅう用）
療養費支給申請書（はり・きゅう用）令和6年10月以降
療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧用）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧用）令和6年10月以降
海外療養費支給申請書（医療機関）
海外療養費支給申請書（歯科）
第三者の行為による傷病届

任意継続に関する書式

任意継続被保険者　資格取得申請書・誓約書（全員提出）
任意継続被保険者　資格取得申請書・誓約書（全員提出）
任意継続被保険者　資格取得時用「被扶養者届」
任意継続被保険者　資格取得時用「被扶養者届」
任意継続被保険者　健康保険被扶養者（異動）届
任意継続被保険者　健康保険被扶養者（異動）届
  • （任意継続加入後に被扶養者の増減があったとき）
任意継続被保険者　氏名・住所・口座変更届
任意継続被保険者　資格喪失申出書（就職したとき）
任意継続被保険者　資格喪失申出書（任意で脱退するとき）

保健事業に関する書式

任意人間ドック（契約病院以外）費用支給申請書
イーウェル個別乳がん検査　費用支給申請書
特定健康診査費用支給申請書

その他の書式

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書

健康保険組合あて請求書・申請書送付先

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